2019 エビスママチャリ耐久レース 参加申込みフォーム

お申込みされた情報は、大会事務局であるエビスサーキットと共有させていただきますので、
お申し込みされた後、改めてエビスサーキットより確認のご連絡をさせていただきます。
尚、いただいた情報は目的以外では使用いたしません。


」は必須項目です。

参加ライダーの情報は全て記入してください。

※携帯電話・スマートフォンからの応募時の注意

メールの設定で、ドメイン指定受信、シークレットコード指定、メール一括拒否、メール指定受信など一部のメールが届かなくなる設定になっていないかをご確認ください。
その場合、携帯電話で「fmf.co.jp」を受信できるように指定してください。

参加イベント
参加クラス
ギアなし自転車
シングルギアクラス…ギアなし自転車のチーム
ギア付き(3段)自転車
トリプルギアクラス…ギア付き(3段)自転車のチーム
ギア付き(3段)・ギアなし自転車
ファミリークラス…最低大人2名と子供(小学生)2名のチーム
参加受理書送付先 フリガナ
氏 名
郵便番号
住 所
電話番号
E-mail
チーム名
プログラムリザルトに記載しますので
12文字以内でご記入ください。
13文字以降は末尾から抹消となります。
 ※12文字以内
車両名  ※6文字以内(例:ふくしま号)
子供用自転車の台数
参加料金の内訳 ※参加料金は自動で計算されますので必ず参加人数を選択してください。
その後、「合計を確認」をクリックしてください。

●ベースエントリー費(1チーム)
 5,000円 

●ライダー1名(大人 中学生以上)
 2,000円×参加人数 名×

●ライダー1名(子供 小学生)
 1,500円×参加人数 名×

合計金額は下記のボタンをクリックしてください。

参加金額 

第1ライダー

以下、チーム全員分
ご記入お願いします。
フリガナ
氏 名
性 別 男性 女性 
生年月日
年 齢
(例:1900年00月00日)
血液型
電話番号
郵便番号
住 所
緊急連絡者名
緊急連絡先
第2ライダー フリガナ
氏 名
性 別 男性 女性 
生年月日
年 齢
(例:1900年00月00日)
血液型
電話番号
郵便番号
住 所
緊急連絡者名
緊急連絡先
第3ライダー フリガナ
氏 名
性 別 男性 女性 
生年月日
年 齢
(例:1900年00月00日)
血液型
電話番号
郵便番号
住 所
緊急連絡者名
緊急連絡先
第4ライダー フリガナ
氏 名
性 別 男性 女性 
生年月日
年 齢
(例:1900年00月00日)
血液型
電話番号
郵便番号
住 所
緊急連絡者名
緊急連絡先
第5ライダー フリガナ
氏 名
性 別 男性 女性 
生年月日
年 齢
(例:1900年00月00日)
血液型
電話番号
郵便番号
住 所
緊急連絡者名
緊急連絡先
第6ライダー フリガナ
氏 名
性 別 男性 女性 
生年月日
年 齢
(例:1900年00月00日)
血液型
電話番号
郵便番号
住 所
緊急連絡者名
緊急連絡先
第7ライダー フリガナ
氏 名
性 別 男性 女性 
生年月日
年 齢
(例:1900年00月00日)
血液型
電話番号
郵便番号
住 所
緊急連絡者名
緊急連絡先
第8ライダー フリガナ
氏 名
性 別 男性 女性 
生年月日
年 齢
(例:1900年00月00日)
血液型
電話番号
郵便番号
住 所
緊急連絡者名
緊急連絡先
第9ライダー フリガナ
氏 名
性 別 男性 女性 
生年月日
年 齢
(例:1900年00月00日)
血液型
電話番号
郵便番号
住 所
緊急連絡者名
緊急連絡先
第10ライダー フリガナ
氏 名
性 別 男性 女性 
生年月日
年 齢
(例:1900年00月00日)
血液型
電話番号
郵便番号
住 所
緊急連絡者名
緊急連絡先


銀行振込

 福島銀行 二本松支店(普)1057326
 カ.エビスサーキットエビスエントリーガカリ


ご応募フォームに入力して頂いた個人情報は、個人情報保護に関する基本方針に則り、本件応募以外の目的には利用いたしません。
弊社個人情報についての考え方は、以下のページをご覧ください。
http://www.fmf.co.jp/pc/kojin/index.html


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